I en foreløpig rapport, kritiserer Statens helsetilsyn Helse Møre og Romsdal for ikke å straks å ha sendt en nedkjølt mann til Trondheim.

Etter at to 9-åringer druknet for åtte år siden, ble prosedyrene for nedkjølte pasienter endret, men det visste ikke helsepersonellet som behandlet mannen.

Det var NRK Møre og Romsdal som først publiserte sak om rapporten.

Det var i mars i år at mannen ble sendt til Molde sjukehus med kroppstemperatur på 23 grader. Etter helseforetakets prosedyrer skulle mannen ha blitt sendt rett til St. Olavs hospital i Trondheim.

Statens helsetilsyn satte i gang gransking av saka, og sier i sin foreløpige konklusjon at Helse Møre og Romsdal brøt spesialishelsetenestelova fordi retningslinjene ikke ble fulgt. Rapporten er nå sendt over til helseforetaket, som kan komme med kommentarer før endelig konklusjon.

Her er Statens helsetilsyn sin oppsummering:

«Statens helsetilsyn har kommet fram til at Møre og Romsdal HF ikke sikret forsvarlig helsehjelp av pasienter med alvorlig aksidentell hypotermi. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn har videre kommet til at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad har brukt erfaringene fra Karihola-ulykka i forbedringsarbeid, og sørget for implementering av retningslinjer for pasienter med aksidentell alvorlig hypotermi. Etter vår vurdering er dette brudd på kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesteloven § 3–4 a.

Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saka har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Det innebærer at andre virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv.Vi vil komme tilbake til dette i den endelig rapporten. »

I rapporten er hendelsesforløpet gjennomgått. I første omgang ble ikke overflytting til annet behandlingssted vurdert, men ved vaktskifte ble det gjort oppmerksom på at helseforetaket har retningslinjer for behandling av pasienter med alvorlig nedkjøling. Ifølge denne skal pasienter med kroppstemperatur under 28 grader og uten bærende sirkulasjon, så snart som mulig sendes til St. Olavs for behandling. Den aktuelle pasientens kroppstemperatur var på dette tidspunktet 27 grader.

Sammensatt årsak

«Som det framgår, finner vi både menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker. De menneskelige årsakene kan ikke knyttes til en enkelt person. Det var riktignok både en medisinsk og en anestesiologisk overlege til stede, men i tida fra pasienten kom inn på Molde sjukehus til en påtroppende sjukepleier kom på at det fantes en prosedyre for behandling av alvorlig aksidentell hypotermi, var etter de opplysningene Statens helsetilsyn fikk på det stedlige tilsynet, minst ti til femten andre helsepersonell involvert i behandlinga. Det var heller ingen av disse som visste/husket at det fantes en prosedyre utarbeidet ved Ålesund sjukehus eller at pasienter med alvorlig aksidentell hypotermi skulle sendes til St. Olavs hospital HF for videre behandling.»

Krevende konktakt med St. Olavs

Da helsepersonell ved Molde sjukehus tok kontakt med St. Olavs, ville ikke helsepersonell der uten videre ville ta imot pasienten. Av rapporten går det fram at første kontakt med St. Olavs ble tatt klokka 16, mens overflytting først fant sted over midnatt, klokka 00.30. Helsepersonellet i Molde karakteriserer dialogen med St. Olavs som «krevende».

Tilsynet bemerker også at de ikke finner tegn til alvorlig svikt i behandlinga av pasienten, ut over at han ikke ble overført til et senter med mulighet for oppvarming på ECMO / HLM.

Samhandlingen mellom Molde sjukehus og St. Olavs hospital HF og spørsmål om sistnevntes regionale ansvar for behandling av alvorlig, aksidentell hypotermi, er tatt opp i egen henvendelse til St. Olavs hospital HF og til Helse Midt RHF. Vurdering av samhandlingen vil eventuelt inngå i endelig rapport, skriver Helsetilsynet.

– Tar det svært alvorlig

Helseforetaket ved konstituert fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Mariann Gammelsæther kommenterer den foreløpige rapporten slik:

– Dette er en sak Helse Møre og Romsdal tar svært alvorlig. Nå går vi grundig gjennom rapporten i samråd med fagmiljøene, og i løpet av juli vil vi komme med vår tilbakemelding. Siden dette er et pågående arbeid, ønsker vi ikke å kommentere saka nærmere før den endelige rapporten foreligger.

Endelig rapport i august

Avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Brynhild Braut, sier til Romsdals Budstikke at Helsetilsynet ikke kommenterer saka ytterligere nå.

– Vi avventer tilbakemelding fra helseforetaket, som nå har seks ukers frist på å komme med eventuelle innspill, sier Braut.

Endelig rapport er dermed ventet å være klar ut i august, ifølge Braut.