– Når ein ser tilbake på noko er som regel alt mykje klårare, og utfordringa i ei slik tilbakemelding er å vurdere saka ut frå den gjeldande situasjonen og føresetnadene dei hadde på det aktuelle tidspunktet, seier fagdirektør Odd Veddeng i Helse Møre og Romsdal (HMR).
Fredag 29. april sendte helseføretaket inn sine innspel til foreløpig rapport frå Helsetilsynet i Sebastian-saken.
Leiter ikkje etter syndebukkar
Veddeng understreker at formålet med ei slik hendingsanalyse ikkje er å leite etter syndebukkar, men å synleggjere samanhengar med tanke på forbetring.
– Det er ei alvorleg og samansatt sak der mange fagmiljø i helseføretaket er involvert i tillegg til kommunal legevakt, seier Veddeng i ei pressemelding frå helseforetaket.
– Jeg ble lurt av AMK
Tek sjølkritikk
Sjølkritikken frå helseføretaket går blant anna på:
• Ordninga med 5-døgnsdrift er ei krevjande driftsform som er avhengig av gode rutinar med avklart oppgåvedeling, både mellom legevakt og sjukehus og internt mellom fagområda i sjukehusa. For at denne driftsforma skal fungere er det nødvendig med god informasjon til alle partar, samarbeidsvilje og oppslutning om vedtatt organisering. Men omlegging av praksis går ikkje alltid like lett i eit system med mange aktørar. Dette er ein risikofaktor i seg sjølv som HMR må ta inn over seg.
• Pasienten vart sendt heim natt til 21.2. utan vidare plan. Når ikkje vidare plan for slik transport ble lagt ser HMR at det kan rettast kritikk mot denne handteringa. Særleg manglar det ei siste avklaring med direkte kontakt mellom AMK-lege og rekvirent når oppdraget som gav samtidigheitskonflikt var avklart. AMK kunne vore meir på tilbodssida under kansellering av oppdraget.
• Konferansekobling er ikkje utnytta i hendinga, slik at koordineringsarbeidet i AMK blir ineffektivt.
– Vi løper ikke unna ansvaret
Stiller spørsmål
Samtundes stiller også helseføretaket spørsmål ved noko av innhaldet i rapporten, og nokre av desse er lista under:
• HMR meiner at alvorligheitsgraden i tilstanden til Sebastian var undervurdert og underkommunisert ved det første legevaktbesøket. Legevakt og AMK må dele ansvaret for at Sebastian ikkje var henta med luftambulanse den natta eller neste føremiddag.
• Legevaktlege 1 må ta ansvaret for at pasienten etter gjeldande prosedyre ikkje vart innlagd i lokal intensivavdeling i påvente av transport eller transport med ambulansebil til Ålesund. I staden blei barnet sendt heim med ansvaret plassert hos mor.