Molde: Pasienten, en svært gammel mann, fikk i fjor ved en feiltakelse i seg en tablettliknende gjenstand som lå på nattbordet på kommunal akutt døgnenhet i Molde.

Gjenstanden viste seg å være stoffet Vernagel. Dette er ikke et medikament, men et produkt som er beregnet for å absorbere opp væske, og ekspanderer kraftig i kontakt med vann. Ved å legge en slik tablett i en urinflaske vil urin bli omdannet til en gel.

Pårørende klaget

Fylkesmannen mottok i fjor sommer en klage fra de pårørende til pasienten, rettet mot kommunehelsetjenesten etter dødsfallet. Klagen var knyttet til det de vurderte som grov rutinesvikt eller pliktbrudd.

Fylkesmannen har nå konkludert med at Molde kommune brøt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenestloven § 4–1 ved sin behandling av pasienten. Dette bekrefter Berit Ragna Krøvel Lillevik Helse Møre og Romsdal.

«Kommunen hadde ikke tilstrekkelige rutiner som sikret at pasienten ikke skulle få i seg produktet,» konkluderer fylkesmannen.

Fraktet til sjukehus

Pasienten ble, da hendelsen ble oppdaget, fraktet til Molde sjukehus. Der fikk pasienten komplikasjoner som direkte knyttet seg til utredningen og behandlinga. Pasienten døde etter hvert av skadene han ble påført.

– Sykehusets befatning med saka knytter seg til at pasienten kom inn for behandling. Statens helsetilsyn har vurdert at diagnostikk og behandling etter innkomst i sjukehuset var i overensstemmelse med det som er vanlig praksis for diagnostikk og behandling av fremmedlegeme i spiserøret, skriver Lillevik.

Den delen av tilsynssaken som gjaldt Molde sjukehus avsluttes dermed uten videre oppfølging fra Statens helsetilsyn sin side.

Beklager sterkt

Helsesjef Henning Fosse i Molde kommune bekrefter hendelsen.

– Jeg viser til kommunikasjonen i saka og bekrefter at vi hadde en meget tragisk og uheldig hendelse som medførte et dødsfall etter opphold ved vår KAD-avdeling (Kommunal akutt døgnenhet) høsten 2017, skriver Fosse.

Ifølge Fosse har ikke Molde kommune fått svar fra Fylkesmannen.

– Saka er under utredning som en tilsynssak hos Fylkesmannen og kommunen har sendt sine kommentarer hit. Saka er også underlagt taushetsplikt. Men på generelt grunnlag kan jeg si at vi beklager meget sterkt det som har skjedd. Eventuelt videre oppfølging vil bli foretatt når Fylkesmannens svar foreligger, skriver Fosse.

Vernagel finnes ikke lengre ved kommunal akutt døgnenhet i Molde kommune.

Helsesjef Henning Fosse. Foto: ERIK BIRKELAND